Healthcare PPPs: Aumentando la capacidad en un escenario pandémico

7 de julio de 2021Infraestructura

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EL DESAFÍO DE PROVEER SERVICIOS PÚBLICOS DE SALUD EN LATINOAMÉRICA

Los países de Latinoamérica, así como los países de otras regiones del mundo, han experimentado en los últimos años un grado extremo de exigencia de sus sistemas de salud con el estrés ocasionado por el agudo y largo efecto de la pandemia de COVID-19.

El panorama de la elevada desigualdad social y las importantes deficiencias en inversión en infraestructura y en recursos de salud pública hacen la situación especialmente crítica en nuestra región. En Latinoamérica, la relación de enfermeros por cada mil habitantes corresponde a un tercio del promedio de los países de la OCDE. De la misma manera, el número de camas hospitalarias por cada mil habitantes es de un promedio de 2.1 en Latinoamérica, mientras el promedio de la OCDE es superior en más de un 50% (4.7 camas por cada mil habitantes).

En general, los gobiernos han respondido canalizando un elevado volumen de recursos financieros para hacer frente a los desafíos de la COVID-19. En Latinoamérica hoy, estos corresponden a un promedio de un 3,8% del PIB, siendo más de un 40% inferior al promedio de 6,6% del PIB gastado por los países de la OCDE. Más allá del volumen de los gastos en salud, también existe una oportunidad de mejora en la calidad de los gastos realizados en la región.

La pandemia de COVID-19 ha mostrado como la colaboración público-privada puede ser la clave para abordar la necesidad de mejoras de acceso, efectividad y eficiencia de los servicios de salud. La conciliación de la comprensión de las necesidades de salud del ciudadano y la búsqueda por la preservación de sus intereses con la más grande agilidad y capacidad de realizar inversiones y proporcionar innovación en salud puede ser el camino para superar las deficiencias actuales y traer nuevas inversiones y prácticas para el sector con modelos robustos de colaboración público-privada.

APP COMO RESPUESTA EN SALUD

Es en este sentido que las Asociaciones Público-Privadas en salud pueden llevar a cabo un papel clave en la transformación del contexto actual de la prestación de servicios en salud pública, potencializando la forma con la cual el sector público y la iniciativa privada pueden colaborar para cambiar el panorama actual.

¿Qué aporta de diferente el modelo de APP a la ecuación público-privada en comparación con otros modelos de contratación y colaboración?

En primer lugar, el modelo de APP añade robustez en forma de un conjunto de mecanismos e incentivos típicos capaces de orientar mejor las partes involucradas en torno a los objetivos previstos. En este sentido, se puede destacar:

Contratación basada en desempeño, con mecanismo de pago directamente vinculado al alcance por el socio privado de metas preestablecidas y efectuación de descuentos automáticos de los pagos de contraprestaciones financieras según el nivel de servicio;
Mecanismos de fomento a la ejecución efectiva de las inversiones, en la infraestructura pública (en ámbitos en los que la construcción y/o reforma de la infraestructura constituye el ámbito del socio privado), con el diseño de desencadenantes que requieren el cumplimiento de las implementaciones definidas para aumentar el nivel de ingresos del socio privado;
Modelos de asignación de riesgos entre público y privado, que se han desarrollado con la experiencia práctica de tales proyectos y que tienen como objetivo asignar a cada parte el riesgo con el fin de maximizar su mitigación, identificando, por lo tanto, la parte con mayor capacidad de tratarlo;
Mecanismos y procesos de gobernanza contractual bien estructurados, que no dejen brechas decisorias y generen fluidez para los procesos de gestión, alteración contractual, pagos, tramitación de pleitos y resolución de divergencias y conflictos;
Project finance del flujo de inversiones y costos operativos capaz de hacer viable el retorno atractivo y compatible con el riesgo de la empresa y al mismo tiempo, viabilizar el “encaje” en el presupuesto público (affordability), permitiendo inversiones que difícilmente serían realizadas directamente por el público en el contexto de una restricción fiscal profunda y generalizada.

CUELLOS DE BOTELLA Y RESTRICCIONES PARA LA DIFUSIÓN DEL MODELO

A pesar de las ventajas destacadas y de la gran difusión en el entorno gubernamental de las APP como una alternativa interesante para la viabilidad de los servicios públicos, todavía nos encontramos en nuestra región con un modesto volumen de proyectos, así como algunas limitaciones y frustraciones en proyectos que no cumplen con la relación Value for Money prometida.

Podemos destacar, en resumen, como principales causas para la dificultad de aumentar el volumen de proyectos e APP en salud:

Componente ideológico opuesto a la expansión de la participación privada.En los sectores de infraestructura social (sobre todo en salud y educación) todavía hay una fuerte reacción a la participación privada, bajo el discurso de que tal movimiento representaría la precariedad aún mayor de estos sectores ya que, al tener por objetivo principalmente las ganancias, la iniciativa privada reduciría sus gastos en estos sectores y no siempre estarían alineados con la necesidad de atención en escenarios de emergencia y escasez;
La falta de capacidad técnica en la estructuración y gestión de proyectos de APP es el origen de varios de los limitantes observados hoy en día, en la medida en que no soluciona la actual asimetría de la información en el trato con la iniciativa privada y, en consecuencia, resulta en una postura reactiva y extremadamente cautelosa. Esto todavía se ve reforzado por las experiencias negativas de gestión de proyectos existentes, que también fracasan debido a la dificultad de mantener una relación de alto nivel entre el público y el privado;
Impacto fiscal y comprometimiento presupuestal. Dado que las APP dependen de la contrapartida pública para que se hagan viables, terminan sin prioridad en las carteras de proyectos de los diferentes ámbitos de gobierno con relación a los proyectos de concesión comunes.
Falta de planificación a mediano / largo plazo y ciclo político.No existe una planificación a mediano / largo plazo para la evolución de la infraestructura social a través de las APP. A esto se suma la complejidad de estructuración de estos proyectos, las reacciones opuestas, la falta de capacitación adecuada y la falta de directrices y de normas centrales. Los proyectos terminan exigiendo un largo tiempo para que sean licitados, lo que suele chocar con el ciclo político-electoral.
El uso indiscriminado e inadecuado de unsolicited proposals. Las entidades subnacionales terminan utilizando una estrategia desarticulada de estructuración de proyectos para lograr cierto éxito en la estructuración de la infraestructura social. Sin embargo, los mismos limitadores que dificultan la estructuración corroboran un uso inadecuado de las Manifestaciones de Interés (MDI) y resultan en una tasa de utilización muy baja para estos tipos de instrumentos; /p>
Prominencia de otros modelos de contratación (por ejemplo, Contrato de Gestión / Organización Social en Brasil). Especialmente en Brasil, hay un predominio importante de la opción de Contratos de Gestión con Organizaciones Sociales de Salud para contrataciones de privado en salud. A pesar de una serie de críticas y frecuentes problemas relacionados con la adopción y funcionamiento de este modelo (desviaciones de recursos y fraude), el se percibe como más flexible, sencillo y económico que el modelo de APP. Además, se entiende hoy que este modelo es un estándar diseminado para contratación privada en salud, lo que termina generando una tendencia dominante hacia la elección del agente público más reacio a la innovación.
Escasez de mecanismos de garantía y financiación. Algunos países se destacan y están más evolucionados en la estructuración de sus fondos de garantía y financiación, pero la gran mayoría de los países siguen en sus primeras etapas en este sentido, con una gran dependencia de los bancos públicos de promoción multilaterales.

PRÓXIMOS PASOS: UNA AGENDA PARA LAS APP DE SALUD

Contrariamente a lo que ocurre en otros segmentos de la infraestructura económica, la participación privada y los esquemas de APP en salud aún se encuentran en una etapa que no es compatible con las necesidades y potencialidades que dicho modelo de colaboración puede generar en el sector de salud.

En este sentido y basado en las discusiones llevadas a cabo en el GRI Healthcare de APP realizado entre el 27 y el 29 de abril de 2021, proponemos una agenda de transformación de la infraestructura pública de salud en nuestra región, a partir de la evolución en la adopción de las APP en el sector. Por lo tanto, como principales puntos de vista de los debates celebrados, enumeramos las siguientes recomendaciones para su adopción por los países de Latinoamérica:

Planificación de mediano-largo plazo. Definición de una estrategia de mediano y largo plazo para la formación de una cartera de proyectos integrada, involucrando a los diferentes niveles de gobierno. Desde una coordinación central y del diagnóstico de las principales deficiencias de la infraestructura de salud pública y de las transformaciones y tendencias que dictarán las tendencias futuras, estimular el desarrollo de un plan integrado para la evolución de la infraestructura de salud y componer una cartera de proyectos capaz de proporcionar previsibilidad para todos los actores del sector.
Desarrollo de capacidad técnica. Diagnóstico de las brechas y el diseño de un amplio programa de capacitación alineado con las necesidades de la estrategia de mediano o largo plazo. Permitir que principalmente las entidades subnacionales desarrollen y ejecuten sus carteras de proyectos de infraestructura en salud es fundamental, reduciendo las asimetrías de conocimiento, aumentando la tasa de éxito en la estructuración y reduciendo la incidencia de problemas y conflictos futuros en la ejecución de las APP de salud.
Definición de directrices, normas y frameworks. Formación de un grupo de trabajo conjunto que involucre a diferentes actores (gobierno nacional, ministerio de salud, entidades subnacionales, multilaterales, bancos de desarrollo, iniciativa privada y especialistas) para la construcción y evolución de directrices y frameworks que puedan ser adoptados en la estructuración y gestión de proyectos de APP de salud.
Existe un conjunto de mecanismos y aspectos en la estructuración de proyectos de APP en salud altamente estandarizados, si se consideran las lecciones aprendidas de los proyectos ya ejecutados en nuestra región y en otros lugares del mundo. La definición de estándares y frameworks acelera el proceso de difusión de la modalidad, mejora la seguridad del agente público y tiene un gran potencial para fomentar la estructuración de un mayor número de proyectos.
Modelos estandarizados para soporte a la gestión de proyectos de APP también pueden reducir la percepción actual de inflexibilidad / rigidez del modelo de APP en comparación con otras alternativas al contrato con el privado.
Estrategia de comunicación con la sociedad. Comunicar las ventajas del modelo de APP para el contexto de salud pública y para el ciudadano es fundamental. Todavía hay muchas restricciones y temores acerca de la expansión de la participación privada en el sector, así como un profundo desconocimiento sobre el escenario de participación existente. Los grupos opuestos al aumento de la acción privada han sido más eficaces en su estrategia de difundir una visión ideológica de la salud pública como una obligación y provisión por parte del Estado, incluyendo su operacionalización. Los proyectos existentes se destacan en el aspecto de la calidad del servicio ofrecido al ciudadano, pero aún no son ampliamente conocidos por la población y por los medios de comunicación.
Reformas y entorno regulatorio. Priorización de reformas estructurales y revisiones del espectro jurídico-regulatorio capaces de reducir las restricciones actuales a la expansión del volumen de proyectos de APP en salud.
Un entorno atractivo para la inversión privada requiere previsibilidad, seguridad jurídica y una gobernanza adecuada. El establecimiento de un plan a largo plazo y la definición de la cartera de proyectos prioritarios de salud contribuyen a informar al sector privado de las expectativas y oportunidades futuras. Sin embargo, la previsibilidad y seguridad que proporciona un entorno maduro desde el punto de vista jurídico-regulatorio también es fundamental, reduciendo las incertidumbres y la percepción de riesgo para los inversores.
Las reformas también son fundamentales para ampliar la affordability del sector público y permitir nuevos proyectos, ya que tiene la capacidad de ampliar la capacidad fiscal del Estado. Los proyectos de APP en salud son intensivos en OPEX y su impacto presupuestario a largo plazo tiende a ser un factor que dificulta su adecuación al presupuesto público. Establecer una visión a mediano y largo plazo de estos desembolsos también contribuye a facilitar una decisión integrada y para la planificación de costos que los gobiernos ya tendrán que hacer frente, independientemente, sea en modo APP o en forma de otros modelos de contratación.

Por lo tanto, considerando los principales temas que han sido discutidos por las partes interesadas clave del ecosistema de infraestructura de salud en la región, se verifica que las iniciativas aisladas e inconexas para expandir la adopción de las APP en salud en realidad pueden deteriorar aún más el entorno para su promoción.

Sin una planificación y un apoyo adecuados, estos proyectos tienden a representar experiencias sin éxito o fracasadas que pueden comprometer la percepción de la sociedad del beneficio potencial de ampliar la participación privada en salud a través de las APP.

Bajo esta premisa, creemos en la importancia y urgencia de una agenda estratégica para el sector en Latinoamérica, liderada por el gobierno central y con participación del ecosistema de salud.